技术文章/ARTICLES

    急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是临床常见急症，发病率逐年增高，尤其重症急性胰腺炎起病凶险、病死率高。2012年AP亚特兰大诊断标准的更新引起了广泛关注，近年来我国颁布了内科、外科、急诊医学以及中西医结合专业的AP诊治指南，对规范AP的临床救治起到了重要作用。

    AP的救治是一个需要多学科参与的综合治疗过程，但目前还存在救治理念不统一、相关学科介入时机不明确、并发症处理不完善的问题。因此，有必要开展以AP患者为中心的多学科协作诊治，建立一个相对规范的综合诊治流程。2015年，中国医师协会胰腺病学专委会组织相关领域专家，结合国内外的循证医学依据，制订*部急性胰腺炎多学科（multiple disciplinary teams，MDT）诊治共识意见，旨在对AP的救治开展多学科指导，充分体现AP救治的多学科协作理念，zui终提高AP的救治成功率。

AP的分类和诊断

   AP是一种起病急、病情变化快的临床急症。AP患者的首诊通常由急诊科医师完成，早期及时、正确的临床处置可以zui大程度上减少胰腺炎症对机体的损伤、缩短病程、改善预后。

AP的分类 按照的AP分类标准，可将AP分为轻症（mild acute pancreatitis，MAP）、中度重症（moderay severe acute pancreatitis，MSAP）和重症（severe acute pancreatitis，SAP）三大类。诊断标准如下：

（1）MAP：无局部或全身并发症，无器官功能衰竭，通常在1～2周内恢复。MAP占AP的60%～80%，病死率极低。

（2）MSAP：伴有局部或全身并发症，可伴有一过性的器官功能衰竭（48h内可恢复）。MSAP占AP的10%～30%，病死率＜5%。

（3）SAP：伴有持续的器官功能衰竭（持续48h以上），可累及一个或多个脏器。SAP占AP的5%～10%，病死率高达30%～50%。

病情严重程度的判断

    除上述分类标准外，同时可以从以下几方面判断AP的病情严重程度：

    症状和体征 MAP仅有腹痛，或伴有腹部压痛。中度重症以上AP可伴有腹胀、腹部膨隆、发热等。SAP患者可出现口唇紫绀、四肢湿冷、皮肤花斑、腹腔高压、尿量减少、Grey-Turner征、Cullen征等，甚至出现意识模糊或胰性脑病。

    实验室检查（1）血清淀粉酶和脂肪酶：血清淀粉酶和脂肪酶≥3倍正常值上限是AP的诊断指标，但不能反映AP的严重程度。（2）肝肾功能及血常规：肝功能检测可明确AP是否由胆源性因素引起，并判断是否存在肝损伤，血肌酐检测可以评估是否存在肾损伤。血常规中的白细胞计数和分类对于判断感染和全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）有一定价值，红比容（hematocrit，HCT）可反映AP是否伴有血容量不足。（3）血糖、血脂和电解质：血糖水平可以反映胰腺坏死程度，血脂检测可明确AP是否由高脂血症引起，电解质检测（包括血钙）可以一定程度上反映AP的严重程度。（4）炎症指标：C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞介素6等可以反映全身炎症反应；血清降钙素原（procalcitonin，PCT）是反映AP是否合并全身感染的重要指标，PCT＞2.0ng/ml常提示脓毒血症；血清乳酸水平对于判断AP合并感染也有一定价值。   （5）动脉血气分析：可以反映血液pH值、动脉血氧分压、二氧化碳分压等指标，对于判断AP是否存在缺氧、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）或肺水肿有重要价值，从而有助于判断AP的严重程度。

   影像学检查 胰腺CT扫描是诊断AP并判断AP严重程度的影像学方法。建议在急诊患者就诊后12h内完成CT平扫，可以评估胰腺炎症的渗出范围，同时亦可鉴别其他急腹症。发病72h后完成增强CT检查，可有效区分胰周液体积聚和胰腺坏死范围。

   AP严重度评分 判断AP严重程度的评分标准较多，可根据临床需要选用。如APACHE-II评分≥8分，BISAP评分≥3分，MCTSI评分≥4分可考虑中度重症以上AP，具体评分可参考相关指南。

   MDT建议：首诊医师对于病情严重程度的判断，尤其是SAP的早期识别非常重要，建议尽快完成各项实验室检查和胰腺CT平扫，建立多学科协调、会诊和转科机制（图1）。对于SAP患者，不具备重症监护病房（ICU）条件的单位，建议尽快完成转院治疗。